中国商业健康险创新的希望—SAP管理式医疗解决方案
“创新”是当前中国商业健康险面临的头等大事
中国商业健康险高增长的背后一直难掩亏损魔咒，以近年来健康险发展突飞猛进的产险公司健康险经营情况为例，2019年行业整体经营亏损达40亿，综合成本率高达104.7%。尽管如此，商业健康险整体保费增速依然保持47.7%，尤其在疫情影响下2020年一季度健康险保单件数更是大增418.52%，在所有险种中增速最快，并且一直保持快速增长势头。中国健康险当前面临的最大问题就是保费规模在快速增长的同时赔款支出以更加惊人的速度在攀升，健康险一直难掩亏损魔咒。
在这种情况下商业健康险的创新比以往任何时候的呼声都更高，每家公司八仙过海各显神通。总结商业健康险经营主要面临的挑战是需求方、供给方和支付方三者并未建立起相互制约平衡发展的合作关系，其主要原因受制于特殊的中国医疗体制，商业健康险在现行医疗健康保障体系下一直没要找到合适的生存定位，归纳各方相互间平衡发展主要存在的问题是:
· 信息不对称
信息不对称主要来源于两个方面，一方面医疗服务提供方为参保人提供医疗服务过程的数据不开放、不透明；另外一方面保险公司无法及时捕获参保人健康情况，无法提供及时有效的健康干预和健康管理；
· 利益分配不合理
参保人在接受医疗服务过程中会涉及到各类服务提供方，包括医疗机构、药品器械提供方、康复医养提供方等多种服务机构，多方各自从自身利益出发为各自为政为参保人制定医疗服务方案，在此过程中保险公司作为支付方无法参与到方案的制定和执行过程，无法平衡各方利益关系，造成极大的医疗资源浪费的同时让保险公司赔付支出节节攀升；
· 专业技能不匹配
保险公司缺少专业医疗人才，无法为客户提供及时有效的就医、诊疗、康复等指导意见，服务的交付过程也无法提供专业的指导意见，乃至无法与医疗服务方建立良好、专业的沟通合作机制；
· 相互不协同
由于利益不一致、专业能力不匹配等上述原因导致几方间很难有实质性的相互协同能力和平衡制约关系；
这些问题的化解需要一些新的模式通过“破”和“立”的方式来重构现有医疗健康保障体系，打破现有各方相互分离，乃至是相互对立的局面。结合国外成功经验看，在未来商业健康险公司需要扮演的角色应该是生态的构建者和健康保障服务的综合提供者，商业健康险未来的发展应着眼于价值链的延伸，通过构建医疗健康生态环境实现业务、产品、服务及盈利模式的创新是健康保险实现专业化经营的必由之路。
· 整合者：通过打通信息壁垒和资源整合分配双管齐下的方式解决上述矛盾,提升综合医疗服务能力
· 分配者：基于对客户流量的控制与支付手段,通过合理引导客户就医实现医疗服务分工与产业利润的再分配过程
· 推动者：通过对关键产业关键环节的渗透推动产业协同,升级医疗服务需求与医疗服务水平
为什么说“管理式医疗”依然是商业健康险创新的希望
在中国，受制于医疗制度、发展环境的影响商业健康险创新需要在夹缝中找到突破点，逐步建立以支付方为核心的医疗健康经济生态在行业内结合多年的探索实践已经形成一定的共识，从目前看商业健康险模式创新比较可行的突破点有二：一是在体制内开花，在现有的医保合作创新方面发挥商业健康险补充职能，另外一方面就是在不断商业化的边缘地带逐渐建立细分领域的根据地，例如近年来火爆产品百万医疗。但无论是哪种路径最终需要依托的都是医疗服务的整合、创新及管理能力，通过整合医疗资源逐渐形成协作的、开放的、跨越传统边界的生态系统才能够让商业健康险公司获得更大的话语权。
这一思路与在美国盛行多年的管理式医疗如出一辙，在管理式医疗理念中特别强调的三个管理重点无疑对中国商业健康险创新具有非常重要的借鉴意义：
· 选择性签约
保险公司通过契约与医疗服务提供方构建更加广泛、紧密的合作关系，选择在业务上存在互补关系，管理理念比较接近的医疗服务提供方签订合作契约，共同遵守医疗规范共同为参保人提供医疗健康服务；
· 创新激励
改变现有医疗服务过程及报销式结算方式，保险公司可以根据医疗服务提供方是否按照保险公司制定的诊疗规范执行医疗服务过程给与奖励和惩罚，对符合规范的医疗服务提供方给与一定的奖励和引流，奖励也包括对具有好的健康习惯和就医习惯的参保人以降低整体医疗支出，提升参保人健康状况；
· 用量审核
在参保人接受医疗过程中，保险可以参与到医疗服务方案的制定、执行过程，通过“守门人”制度合理控制过度医疗，降低医疗整体支出；
SAP管理式医疗解决方案及商业价值
SAP基于全球医疗健康险服务经验和自身产品体系特征专门为中国商业健康险公司制定了管理式医疗解决方案，目标是帮助中国商业健康险公司构建从医疗服务提供方选择、到医疗服务过程管理 、及面向特定人群的精准营销和医疗健康监控一体化管理平台，从而打造以商业健康险公司为核心，以保险产品为依托，以健康服务为抓手，以生态建设为遵旨的创新型医疗保障合作平台。
平台方案强调了四个核心管理能力：
1、医疗服务资源管理
基于不同医疗服务提供方及服务内容的选择性签约管理，平台可以通过多轮认证审核环节对服务提供商进行筛选细化入围标准，将服务商进行分级分类管理，按照管理式医疗规范标准对服务提供方进行风险预警，精准匹配医疗服务范围及服务水平。在服务商的引入过程可以多种选择方式，包括投标\反向竞标等，同时实现服务提供方可在线回复、报价，提高服务响应效率；
平台可以根据不同维度，包括服务质量、服务态度、服务满意度、诊疗\干预效果等不同因素对服务方进行综合考评，保险公司可发起周期性的绩效评估，对于绩效高的服务商可积极发展为战略伙伴和长期合作伙伴，对于绩效一直低迷的服务商可取消该服务资格留待观察；
2、医疗服务管理
平台可根据不同案例/干预方案进行服务内容的汇总和拆分，并分配到具体服务提供方，通过设立守门人制度根据不同服务类别设置不同的审核或授权节点，并针对不同需求可指派具体的诊疗/干预方案及服务提供方，在线监控整个服务的执行过程并及时解决服务交付过程出现的问题，服务方可在线查看并确认被分配的服务订单，并在线反馈执行情况实现在线协同，针对服务商反馈保险公司进行服务过程的及时干预与管理；
3、精准营销管理
医疗健康保险不同于其他的保险产品或商品，口碑营销和事件营销对客户的影响力更大，平台基于医疗服务过程及医疗健康监控结果准确了解每个客户的实时意图，并提供跨渠道动态推荐相关保险的体验，利用预测建模、优化客群管理与服务产品组合等技术精准推荐个性化健康保险产品和服务，可根据客户所在服务生命周期触发潜客培育、保客服务、流失唤活等客户管理；
4、医疗健康监控管理
客户健康干预一直是健康险公司无法逾越的鸿沟，原因是无法及时捕获客户健康状况，物联网及穿戴设备的出现为健康管理提供了更加有效的途径，通过及时捕获客户健康体征保险公司可以更有针对性的提供健康干预、健康管理及健康指导。通过改善客户健康状况的生活方式来降低出险率并进一步降低赔付支出，提升健康险公司盈利能力和客户满意度；
综上所述，SAP管理式医疗创新方案有能力可以帮助商业健康险公司加速“服务创新和卓越运营“双轮驱动下的模式变革，符合中国健康险长期发展下需求构建的闭环管理能力体系。
作者介绍
于长江 SAP中国金融行业资深客户方案经理
于长江先生有近20年金融、医疗健康、信息技术从业经历，先后效力中科软、埃森哲、IBM、安邦集团、SAP等国际知名咨询公司与保险集团，负责并参与过诸多大型企业的战略规划、业务转型及信息技术咨询服务；在过往工作中积累了丰富的咨询规划与落地实施经验，对于金融行业的数字化转型、技术创新有着深刻的体会和认识。
相关资源推荐
